Verkeerde motor uitzetten: niet de eerste keer

Op een persconferentie vrijdag maakte de Taiwanese luchtvaartautoriteit bekend dat een fout van de piloten wellicht aan de basis lag van de crash van een ATR woensdag. Ze zouden per vergissing de verkeerde motor hebben uitgezet, nadat één van de propellermotoren het had begeven. Hoe ongelooflijk het ook klinkt, zo’n fout is snel gemaakt en het is niet de eerste keer dat een soortgelijke vergissing gebeurt.

Het bekendste precedent dateert al van ruim vijfentwintig jaar geleden en staat in de annalen genoteerd als de “Kegworth Air Disaster,” genoemd naar de plek waar het toestel toentertijd is neergestort. Ook toen gebeurde het ongeluk in de winter (in januari), was het vliegtuig zo goed als nieuw (met nog maar 520 vlieguren) en was de bemanning heel ervaren (16.000 vlieguren verdeeld onder de gezagvoerder en de copiloot).

De Boeing 737-400 van British Midland (de vorige naam van luchtvaartmaatschappij bmi) had eerder op dag al een vlucht uitgevoerd van Belfast International naar Londen Heathrow en keerde omstreeks zeven uur ’s avonds terug naar Belfast. Op een hoogte van 35.000 verloor de linkermotor één van de rotorbladen, waarna een luide knal te horen was en er enorme vibraties optraden. Bovendien kwam er ook rook de cabine in via het ventilatiesysteem.

Op aanraden van de dienst Operations van British Midland werd het toestel omgeleid naar de luchthaven van East Midlands, waar een grote onderhoudsfaciliteit van de luchtvaartmaat- schappij was. Ondertussen werkte de bemanning haar checklists af om de beschadigde motor af te zetten. Ze baseren zich daarvoor op hun jarenlange ervaring op dit type toestel en houden rekening met de zones waarin er rook te zien is.

Op de oudere versies van de 737 voedde de linkermotor de lucht in de cockpit aan en de rechtermotor zorgde voor de lucht in de cabine, waardoor de piloten dachten dat de rechtermotor het begeven had. Op de 737-400, een type waar de luchtvaartmaatschappij nog maar twee maand mee vloog, is dit echter niet het geval. Daar zorgt de linkermotor niet alleen voor de luchtaanvoer van de cockpit, maar ook voor het achterste deel van de cabine.

Nadat ze de rechtermotor hadden uitgeschakeld, werd er geen lucht meer aangevoerd in de cabine waardoor de rook ophield. Ze dachten dus de goede beslissing gemaakt te hebben, maar dat was niet het geval. Toen ze tijdens de nadering naar East Midlands meer vermogen vroegen van de (beschadigde) linkermotor, begaf die het volledig en verloor het vliegtuig alle stuwkracht. De 737 stortte neer op de M1, op ongeveer 500 meter van de landingsbaan.

Van de 118 passagiers kwamen er 39 om bij de crash, acht stierven later in het ziekenhuis. Alle acht bemanningsleden overleefden het ongeluk. De twee piloten werden in het onderzoeks-rapport van de British Air Accidents Investigations Unit (BAAIU) met de grond gelijk gemaakt en werden allebei ontslagen. De copiloot kreeg enkele jaren later buiten het gerecht om een schadevergoeding van British Midland voor een onrechtmatig ontslag.